Starbene: psiche-corpo

Terapia Cognitivo–Comportamentale di Gruppo per il trattamento del Disturbo di Panico: esperienza in un Centro di Salute Mentale

Narduzzo M, De Marzi G, Sapuppo V

I risultati di questo studio pilota pongono in risalto l’efficacia della Terapia Cognitiva Comportamentale di gruppo (TCCgr) per il trattamento del Disturbo di Panico.

Tale Terapia integra tecniche sia cognitive che comportamentali, con le quali si intende aiutare i pazienti ad identificare e modificare i pensieri disfunzionali relativi all’ansia, gli schemi di base e i comportamenti disadattivi.

La ricerca ha evidenziato che la TCCgr riduce la frequenza e l’intensità degli attacchi di panico con o senza agorafobia, dopo un breve periodo di tempo di 12 incontri a cadenza settimanale.

Tali risultati vengono mantenuti nel tempo, come dimostrano i follow up a 3 e a 6 mesi dal termine del trattamento e ciò rappresenta un punto di forza centrale per la valutazione dell’efficacia di tale terapia.

In accordo con la letteratura, la TCC risulta essere un trattamento di prima scelta per pazienti con disturbo di panico. Tale terapia è indicata per pazienti non rispondenti o parzialmente rispondenti alla terapia farmacologia, una strategia alternativa per coloro che desiderano interrompere i farmaci.

E’ stata, inoltre, discussa la possibilità di combinare la TCC e la terapia farmacologica antidepressiva, entrambi efficaci nel trattamento del disturbo di panico.

Introduzione

L’obiettivo della presente ricerca è duplice: offrire la possibilità ai pazienti con Disturbo di Panico di essere trattati con una terapia alternativa rispetto ai farmaci e alla psicoterapia classica, solitamente proposti all’interno di un Centro di Salute Mentale pubblico e successivamente sperimentare l’efficacia del Trattamento Cognitivo Comportamentale stesso.

Metodo di Lavoro

Invio

I 14 pazienti che hanno aderito al nostro studio, sono stati inviati dal medico-psichiatra di riferimento dopo aver effettuato una diagnosi di Disturbo di Panico, con o senza agorafobia. Tutti i pazienti segnalati hanno sostenuto un primo colloquio di conoscenza con una psicologa “neutra” in quanto non ha partecipato alla conduzione del gruppo, ma solo alla raccolta dei dati durante la fase di assessment e alla somministrazione dei test.

Assessment cognitivo comportamentale

L’assessment cognitivo comportamentale (o valutazione) è una raccolta di dati ed informazioni che consente al professionista di conoscere le caratteristiche specifiche del paziente.

Nell’assessment vengono analizzate le risposte comportamentali, fisiologiche, cognitive ed emotive al fine di valutare la presenza di un disturbo di panico e dei comportamenti agorafobici.

E’ importante, inoltre, valutare la presenza di eventuali manifestazioni e disturbi associati al disturbo di panico, che possono complicare il quadro clinico del paziente, al fine di scegliere il trattamento più adeguato da utilizzare.

Durante la fase di assessment, sono stati somministrati i seguenti test: SCID-II, HAMILTON ANXIETY SCALE (HAM-A), HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION (HAM-D), MARKS-SHEEHAN PHOBIA SCALE (MSPS-#490), PANIC DISORDER SEVERITY SCALE (PDSS), SHEEHAN CLINICIAN RATED ANXIETY SCALE (SCRAS -#480), LIEBOWITZ SOCIAL PHOBIA SCALE (LSPS)

Frequenza e durata della terapia

La Terapia Cognitivo Comportamentale di gruppo si è svolta in 12 incontri a cadenza settimanale, della durata di tre ore ciascuno.

Programma della Terapia Cognitiva - Comportamentale per il Disturbo di Panico

Il Trattamento Cognitivo – Comportamentale per il Disturbo di Panico fa riferimento al modello di Barlow che consiste in una combinazione di tecniche sia cognitive che comportamentali: fase psicoeducazionale, addestramento alla respirazione e al rilassamento muscolare, ristrutturazione cognitiva, esposizioni interocettive, esposizioni alle situazioni temute per pazienti che presentano comportamenti di evitamento agorafobico, assegnazione di compiti da svolgere a casa, corso per potenziare le abilità sociali.

Raccolta dei dati ed analisi statistica

I test utilizzati nella fase di baseline, sono stati risomministrati ai pazienti al termine del trattamento, nei follow up a 3 e a 6 mesi dal termine della terapia.
All’interno di ogni gruppo e nell’ambito di ogni scala di misurazione, è stata effettuata un'analisi della varianza per misure ripetute confrontando ogni tempo di rilevazione (post-trattamento, follow-up a 3 mesi e follow-up a 6 mesi) nei confronti della baseline.

Risultati

L’analisi statistica effettuata ha mostrato una significativa riduzione dei punteggi(p<0.05) in tutte le scale ed a tutti i tempi, rispetto ai punteggi ottenuti nella fase di baseline.
Si può affermare che la Terapia Cognitivo Comportamentale ha permesso la riduzione dei sintomi e tali benefici si mantengono anche a distanza di tempo.

L’analisi statistica ha permesso anche di rilevare che il gruppo di pazienti trattato solo con la Terapia Cognitiva Comportamentale ha permesso da sola la riduzione dei sintomi e che tali benefici si mantengono nel tempo.

Il gruppo trattato con la Terapia Cognitiva Comportamentale che assumeva farmaci prima del trattamento, ha mostrato una significativa riduzione dei punteggi.

La nostra ricerca non si pone come obiettivo la verifica dell’efficacia dei farmaci nella cura del Disturbo di Panico. Diversi studi in letteratura dimostrano la validità del trattamento farmacologico nel ridurre l’intensità e la frequenza degli attacchi di panico spontanei e/o situazionali, molto spesso si determina una catena di rinforzi positivi in grado di ridurre l’ansia anticipatoria e le condotte di evitamento.

Molti studi hanno, inoltre, comparato i risultati ottenuti dalla TCC e dalla terapia farmacologica, al fine di valutare l’efficacia dei singoli trattamenti per il disturbo di panico. Studi di meta analisi indicano che i risultati della TCC per il disturbo di panico sono uguali o lievemente superiori a quelli che si ottengono con trattamenti antidepressivi o benzodiazapine (Otto, 2001; Barlow, 2000; Biondi, 1999; Gould, 1995; Clark, 1994;1997; Iacobson et al., 1996; Barlow et al. 1995; Cottraux, 1995; Fava, 1995; Clum, 1993; Marks, 1993). Benchè tutti questi risultati suggeriscono un sottile margine di superiorità della TCC rispetto ai trattamenti farmacologici, una conclusione prudente è sostenere che vengono ottenuti risultati più o meno uguali con entrambi, durante il trattamento del disturbo di panico nella fase acuta.

Se consideriamo che la TCC e la terapia farmacologica, sono entrambi validi, ci chiediamo se l’uso combinato dei due trattamenti possa migliorare sensibilmente l’efficacia, permettendo di ottenere maggiori risultati. Purtroppo la limitata numerosità del nostro campione, non ci permette di trarre conclusioni generali.
Studi in letteratura hanno evidenziato dati discordanti: secondo alcuni studi, la somministrazione dei farmaci, durante il trattamento cognitivo comportamentale, permette di ottenere benefici aggiuntivi. (Marcus, 2007; Azhar, 2000; Stein et al., 2000; Bruce,1995; Pollack, 1994; Telch, 1994; Mavissakalian, 1990).
Diverse ricerche hanno dimostrato, invece, che tali benefici si verificano solo durante il trattamento della fase acuta, ma potrebbero non mantenersi nella stessa proporzione a lungo termine (Black, 2006; Starcevic et al., 2004; Barlow et al., 2000; Barlow, 1998; Gorman, 1998; Shear, 1998; Woods, 1998; Bouvard e colleghi, 1997; Sharp e collaboratori, 1996; Cottraux e collaboratori, 1995; Gould, Otto e Pollack, 1995.

Il gruppo di pazienti che assumeva i farmaci prima di iniziare la Terapia Cognitiva Comportamentale di gruppo e che è riuscito ad interrompere nell’arco dei sei mesi i farmaci stessi, ha mostrato una significativa riduzione (p<0.05) dei punteggi in tutte le scale ed a tutti i tempi rispetto a quelli ottenuti nella fase di baseline.
I risultati del nostro studio permettono di confermare i risultati di ricerche pubblicate in letteratura che hanno dimostrato che un breve programma di TCC durante l’assunzione e prima di iniziare lo scalare graduale della terapia, riduce le reazioni di paura legate ai sintomi ansiogeni, prima che tali sintomi si manifestano durante lo scalare farmacologico (Whittal et al., 2001; Bruce, 1995; Hegel, 1994; Spiegel, 1994; Otto e collaboratori, 1993).

Conclusioni

L’esperienza della Terapia Cognitivo Comportamentale di gruppo è risultata particolarmente gradevole e piacevole per tutti i partecipanti e non si sono verificati drop-out.

E' da sottolineare l'esperienza nuova per un Servizio di Salute Mentale pubblico di proporre il trattamento cognitivo comportamentale che solitamente rimare ad appannaggio di un servizio privato.

La nostra ricerca ha messo in evidenza l’efficacia della Terapia Cognitivo Comportamentale di gruppo nel ridurre l’entità e la frequenza dei sintomi dell’ansia nella fase acuta del disturbo. Tali benefici si ottengono in tempi brevi (12 incontri) e si mantengono anche dopo sei dal termine del trattamento.

La TCC può essere proposto come trattamento di prima scelta nei disturbi di panico con o senza agorafobia e per pazienti che desiderano sospendere i farmaci.

Dalla letteratura emerge, inoltre, che l’uso combinato della TCC con i farmaci, può dare risultati rapidi nel trattamento della fase acuta del disturbo. A lungo termine, la TCC applicata come monoterapia sembra dare benefici più stabili del trattamento combinato. In questo caso, la nostra ricerca non ci permette di trarre conclusioni generali vista la non numerosità dei pazienti.
La Terapia Cognitivo Comportamentale è stata di aiuto ai pazienti per identificare e successivamente modificare i pensieri automatici negativi rispetto ai sintomi dell’ansia, le credenze errate e i comportamenti disfunzionali. Al termine del trattamento, il paziente comprende la natura del proprio disturbo, acquisisce sicurezza ed impara a vivere le sensazioni fisiche legate all’ansia non più come pericolose per la propria salute. La persona acquisisce, inoltre, strategie efficaci per gestire l’ansia e per interrompere il circolo vizioso che si attiva nel momento in cui si percepiscono i primi sintomi dell’ansia e che culmina in alcuni casi nell’attacco di panico.
Tramite la terapia cognitivo comportamentale si riduce l’ansia anticipatoria, la persona impara ad esporsi direttamente e gradualmente alle situazioni evitate o vissute con disagio.

Come si comportano le persone che presentano la trappola dell'abbandono?

1) Resa Alcune persone possono scegliere patner poco disponibili e imprevedibili perchè sono già impegnati affettivamente, lavorano molto, abitano lontano, non desiderano impegnarsi, soffrono di depressione.

2) Evitamento Chi presenta la trappola dell'abbandono, può utilizzare uno stile di coping di evitamento per paura di essere abbandonata: Alessia evita gli uomini, rifiuta ogni loro invito e trascorre il suo tempo libero da sola o con le amiche.

Alessia ha instaurato e mantiene un circolo vizioso che la porta alla solitudine e alla sofferenza: sentendosi sola tende a mangiare per consolarsi, con conseguente aumento del peso. Essere in sovrappeso le offre il vantaggio di non piacere ed interessare agli uomini. Evita, così, qualsiasi tipo di relazione per paura di soffrire e di essere abbandonata, ma rimane in uno stato di solitudine e sofferenza che la porta a mangiare in modo eccessivo.

3) Ipercompensazione Siete gelosi, possessivi, ossessionati dalla paura di perdere il vostro patner e alla fine sentendosi soffocato tende realmente a lasciarvi.

Tutti coloro che hanno la trappola della deprivazione emotiva, si comportano allo stesso modo nelle relazioni affettive?

Esistono tre tipi di comportamenti:

1) Resa Alcune persone scelgono patner freddi, distaccati e poco capaci di dimostrare amore. Tendono, inoltre, a scoraggiare qualsiasi manifestazione di affetto nei loro confronti, mantenedosi esse stesse distanti. Non raccontando nulla di loro e tendono ad isolarsi.

2) Evitamento o fuga Le persone che presentano questo stile di coping evitano del tutto le relazioni oppure le intrattengono solo per un breve periodo.

3) Ipercompensazione Le persone si aspettano irrealisticamente, che gli altri soffisfano tutti i loro bisogni.

Origini della Deprivazione Emotiva

1) La madre è fredda e non affettuosa. Non tiene in braccio il bambino e non manisfesta il suo affetto con il contatto fisico.

2)Il genitore non dedica abbastanza tempo e attenzione al figlio. Sono pochi i momenti di gioco.

3)Il bambino non si sente amato, apprezzato, importante e speciale per il genitore.

4)Il bambino non percepisce il genitore come una guida preziosa e come un punto di riferimento a cui poter raccontare le proprie esperienze, paure ed emozioni. Si sente non capito e percepisce il genitore come non affidabile.

5)Il genitore non tranquillizza il figlio che imparara a tranquillizzarsi da solo.

6) Il genitore non ascolta o fa fatica a sintonizzarsi con i vissuti del figlio

Federica inizia la terapia perchè prova angoscia intensa:

"mi sento sola", "smarrita", "non so chi sono", "tutto mi è estraneo", "le persone le vedo estranee, ognuno è preso dalle proprie corse e dai propri impegni", "se dovessi star male, nessuno mi potrebbe aiutare", "l'ansia aumenta, devo scappare".

L'ansia e gli attacchi di panico derivano dalla sensazione di sentirsi sola, che aumenta quando Federica è sola a casa, ma è presente anche quando è circondata dai suoi familiari.

Federica ricorda la sua infanzia: "ero una bambina allegra, sorridente, ma sola. Sola in cortile, sola nella mia stanza. Avrei voluto giocare con mia madre, ma lei era presente fisicamente ma non mentalmente".

Ancora oggi, Federica si mantiene in uno stato di solitudine, rafforzando la deprivazione emotiva e la sua depressione. Quando è da sola in casa rivive la sua solitudine infantile, si blocca, rimanendo seduta sulla sedia ore ed ore senza far niente.

Quando sono presenti le figlie e il marito, tende a starsene per conto suo nella sua solitudine: non gioca, non condivide momenti, non parla.

Le figlie stanno sperimentando le sue emozioni infantili. Vivono con una mamma presente solo fisicamente ma non mentalmente, per cui alla fine preferiscono rimanere con il papà.

Federica, senza rendersene conto, ha ricreato un clima familiare privo di affetto e lo stesso vuoto emotivo che era presente nella sua famiglia di origine.

I suoi comportamenti rinforzano la trappola della deprivazione emotiva che si è originata nell'infanzia e la sua sensazione di non essere amata, importante e sola.