03.08.07

Cura degli Attacchi di panico: la Terapia Cognitiva - Comportamentale

17:27:32, Aree di intervento: Attacco di panico  

Il trattamento cognitivo – comportamentale per il disturbo di panico consiste in una combinazione di tecniche sia cognitive che comportamentali e comprende:
fase psicoeducazionale, addestramento alla respirazione e al rilassamento muscolare, ristrutturazione cognitiva, esposizioni interocettive, esposizioni alle situazioni temute per pazienti che presentano comportamenti di evitamento agorafobico.

Il trattamento si attua in 12 -15 sedute sia in terapia individuale che di gruppo.

Fase Psicoeducazionale

In una prima fase, il trattamento prevede un intervento psicoeducazionale, in cui il terapeuta spiega al paziente le cause, i sintomi e le conseguenze del disturbo di panico. Spesso le persone non sanno esattamente qual è il loro disturbo e come si caratterizza. Conoscere tranquillizza la persona interessata.
E’ importante informare il paziente del ruolo negativo che riveste l’attenzione selettiva alle sensazioni fisiche. Le persone che soffrono di panico sono sempre “sul chi va là”. Che cosa vuol dire? Vuol dire che non si rilassano e non si concentrano su ciò che li circonda, perché impegnati a controllare il proprio corpo per percepire i minimi segnali. Questo stato di continua allerta non può che creare ansia ed innescare i sintomi del panico.

Le persone con panico hanno paura dei sintomi fisici che avvertono e tendono alla catastrofizzazione, ciò pensano al peggio, alle cose peggiori: ictus, infarto, svenimenti, morte. In realtà sono convinzioni e paure sbagliate e senza fondamento. Provate solo a pensare alla paura di svenire. Solitamnente si sviene quando la pressione è bassa. Chiedetevi, allora, com’è la vostra pressione quando siete ansiosi. Alta. Fisiologicamente, quindi, non si può svenire. Ma le persone sono convinte e terrorizzate dal fatto che possano svenire e condizionano la propria vita.

Una corretta decodifica dei fenomeni fisiologici erroneamente interpretati dal paziente ed una riattribuzione del giusto significato degli stimoli, attraverso spiegazioni e informazioni precise, porta con frequenza al miglioramento dei sintomi.

Identificando uno specifico e recente attacco di panico si può ricostruire, insieme al paziente, la sequenza circolare delle sensazioni, dei pensieri e delle emozioni, sottolineando che è il soggetto stesso che innesca il tutto perché particolarmente attento in modo selettivo alle proprie sensazioni corporee e le interpreta negativamente.

Inoltre, deve essere spiegato al paziente che le condotte di evitamento si strutturano nella maggioranza dei casi, per la tendenza ad associare gli attacchi di panico con situazioni e luoghi specifici in cui il paziente era stato male. L’evitamento consente di prevenire eventuali attacchi di panico, ma non rappresenta la soluzione del problema, al contrario, mantiene le varie paure. E’ importante, quindi, individuare ed elencare le situazioni temute ed evitate, associate alle reazioni di panico, che il paziente imparerà successivamente ad affrontare.

Rilassamento e respirazione addominale

Durante il trattamento la persona imparerà il rilassamento e a respirare correttamente, attraverso la respirazione diaframmatica .

Con il rilassamento muscolare progressivo viene insegnato al paziente a contrarre e a rilassare diversi gruppi muscolari, egli impara a percepire la tensione del muscolo contratto, rispetto a quando è rilassato. Ciò farà si che la persona non appena avverte tensione rilasserà il muscolo. Lo scopo del rilassamento è far sentire il paziente calmo e rilassato. Il rilassamento registrato su un nastro, permette di esercitarsi a casa.

E’ importante, inoltre, che la persona conosca il proprio ritmo respiratorio. Se respira troppo velocemente o profondamente, può involontariamente iperventilare e avvertire i classici sintomi dell’ansia: senso di svenimento, tachicardia, mancanza d’aria, ecc. Il paziente impara a respirare lentamente per ridurre l’ansia, riequilibrando la giusta concentrazione di ossigeno e anidride carbonica nel sangue. Il paziente inspira lentamente per tre secondi, gonfiando la pancia e poi espira lentamente per altri tre secondi, sgonfiando la pancia.

E’ importante spiegare alla persona che soffre di panico che l’ansia è una normale risposta fisiologica che si attiva in presenza di uno stimolo soggettivamente ansiogeno. I sintomi dell’ansia non sono pericolosi e durano pochi minuti. L’obiettivo è di istruire la persona e renderla consapevole della sua respirazione. Le persone che soffrono di panico, respirano cronicamente in modo sbagliato, anche quando non sono in ansia. In effetti, l’abitudine a respirare in modo scorretto è uno dei principali motivi che portano il soggetto, in un primo momento, a soffrire di attacchi di panico. Respirare in modo lento e profondo eviterà, quindi, l’iperventilazione e la conseguente attivazione dei sintomi ansiogeni.

Ristrutturazione cognitiva

E’ di comune osservazione nella persona con disturbo di panico la tendenza a ipervalutare le sensazioni somatiche, attribuendo ad esse un significato catastrofico. Catastrofizzare significa giungere subito alle conclusioni peggiori, senza possedere prove sufficienti. Il catastrofismo è altrimenti detto pensiero “e se …?” “E se fosse un attacco di cuore?”, “E se soffro fino a morire?” I pensieri catastrofici aggravano i sintomi fisici, che a loro volta rafforzano i pensieri catastrofici in un circolo vizioso che può mantenere il panico per ore, facendo vivere la persona nella paura che qualcosa di terribile possa capitare. L’obiettivo iniziale della ristrutturazione cognitiva è di identificare e controbattere le interpretazioni erronee dei sintomi ansiogeni.

Ai pazienti viene chiesto di compilare il diario del panico, che è una tecnica fondamentale per monitorare costantemente le sensazioni fisiche e mentali, le interpretazioni errate circa le conseguenze temute, i comportamenti protettivi, le situazioni evitate, la frequenza e l’intensità degli attacchi di panico. E’ importante rilevare ulteriori dettagli del quadro entro il quale si verificano gli attacchi di panico, cioè il giorno e l’ora. Tali informazioni permettono di evidenziare eventuali variabili che possono favorire l’aumento di fattori scatenanti l’attacco di panico. Per esempio, se il fattore scatenante riguarda la sensazione di capogiro nel corso della mattina, questo potrebbe essere indice di un abbassamento del livello di zucchero nel sangue, causa che dovrebbe essere discussa durante il corso del colloquio.

I diari dovrebbero essere scritti giornalmente dai pazienti come compito a casa, subito dopo un attacco di panico o al termine della giornata per una ricostruzione fedele dell’esperienza vissuta. Il diario verrà visionato dal terapeuta insieme al paziente, all’inizio di ogni incontro. Il diario incrementa la consapevolezza dell’interessato circa le sue risposte cognitive e comportamentali. Permette, inoltre, al terapeuta di identificare importanti informazioni su cui impostare il trattamento.

Durante il corso del trattamento, quando emergono le “prove di disconferma” delle credenze errate, tramite tecniche verbali e soprattutto comportamentali, viene aggiunta un’ulteriore colonna al diario: “risposta al pensiero negativo”. Se inizialmente, il paziente, alla sensazione di capogiro era solito dirsi “sverrò”, imparerà a sostituire tale pensiero negativo con la frase “mi gira solo la testa”, “è un sintomo dell’attacco di panico, ma non posso svenire”. Una valutazione del grado di convinzione, sulle conseguenze temute, prima e dopo queste risposte, offre al terapeuta importanti informazioni circa la capacità del paziente di modificare il proprio dialogo interno negativo e sulla presenza di credenze errate residue, che dovrebbero essere indagate e modificate.

Esposizione alle sensazioni corporee

Tra le tecniche di intervento comportamentale per il disturbo di panico, viene utilizzata l’esposizione alle sensazioni corporee o esposizione interocettiva, attraverso cui vengono riprodotte sensazioni molto simili a quelle normalmente provate e temute durante gli attacchi di panico. Le induzioni delle sensazioni di panico permettono di modificare le credenze relative alle interpretazioni erronee e sono tra i primi esperimenti che vengono proposti al paziente durante il trattamento.

Induzione di iperventilazione

L’iperventilazione consiste in rapidi respiri poco profondi e viene effettuata tendenzialmente restando in piedi. Tale tecnica è particolarmente efficace ed utilizzata per indurre una varietà di sensazioni simili a quelle provate durante un attacco di panico: capogiri, incremento del ritmo cardiaco, dissociazioni, modifiche visive, calore, formicolii alle mani, sensazioni di perdita di equilibrio, senso di soffocamento.

L’iperventilazione consente al paziente, con disturbo di panico, di verificare che le sensazioni fisiche e mentali che egli prova, di per sé non sono pericolose per la propria salute. Inoltre permette di smantellare false credenze che la persona ha appreso e mantiene. Egli verifica, quindi, che le conseguenze temute non si avverano. I pensieri iniziali “sto per avere un attacco di panico” “sto per svenire”, possono essere sostituiti con altri pensieri “è solo un po’ di ansia”. Attraverso tale modificazione degli schemi di pensiero, il paziente acquista sicurezza; si arresta, così, il circolo vizioso.

L’iperventilazione può essere eseguita da sola o in associazione con altre tecniche di disconferma.
Nel caso in cui il paziente teme che la sensazione di capo giro o di gambe molli possa determinare svenimento, l’iperventilazione e la richiesta di saltellare su un piede, o di camminare lungo una linea, dimostreranno che le conseguenze temute non si avvereranno.
L’attacco di panico o l’iperventilazione, non sembrano causare svenimento, perché durante un attacco di ansia, si verifica accellerazione cardiaca e aumento dei valori pressori. Ciò che causa svenimento è una drastica caduta della pressione sanguigna. In alcuni casi di fobia del sangue, le persone possono svenire quando si espongono alla situazione temuta. Ciò si verifica perché inizialmente vi è un aumento del ritmo cardiaco e della pressione sanguigna, seguito da un’improvvisa caduta della pressione stessa.

Compiti di esercizio fisico

Svolgere esercizi di attività fisica durante le sedute di trattamento, sono particolarmente utili nei casi in cui vengono evitati, e rappresentano una valida strategia per modificare alcune credenze relative ai problemi cardiaci, allo sforzo e alla resistenza fisica. Gli esercizi riguardano fare jogging, salire e scendere velocemente degli scalini, saltare la corda, pedalare sulla cyclette, eseguire saltelli,…, che possono essere usati da soli o in associazione con l’induzione di iperventilazione.

Per esempio, un paziente interpreta erroneamente la sensazione di palpitazione e di dolore al petto come il segnale di un imminente attacco cardiaco, provando la paura di poter morire. Per sconfermare tale credenza, viene chiesto al paziente di vivere la sua paura come un’ipotesi da verificare durante un’esposizione, in cui induciamo iperventilazione, riproducendo così gli stessi sintomi che egli prova durante un attacco di panico. Terapeuta e paziente verificano che di fatto non succede nulla. Per rafforzare tutto ciò, il terapeuta può far eseguire degli esercizi fisici, che tendenzialmente la persona non mette in atto per evitare sforzi. Le due tecniche possono essere usate anche simultaneamente, per cui mentre il paziente pedala, respira in modo tale da indurre l’iperventilazione, intensificando maggiormente i sintomi che la persona vive e teme durante un attacco di panico. Durante gli esercizi di esposizione alle sensazioni corporee, il terapeuta monitorizza i pensieri che si attivano automaticamente, le emozioni provate quantificandole da 0 a 100 e controlla se il paziente tende a mettere in atto comportamenti protettivi. Con esposizioni ripetute, i pazienti scoprono di non avere più paura dei sintomi.

Gli esercizi di iperventilazione e le attività fisiche non dovrebbero essere usati quando sussistono controindicazioni mediche: asma, pressione sanguigna alta, problemi cardiaci, gravidanza; il terapeuta dovrebbe richiedere esami specifici o consultare il medico di base, per verificare l’eventuale presenza di patologie.

Esposizione alle situazioni temute

Il trattamento comportamentale del disturbo di panico con agorafobia, consiste nell’esporre direttamente, “in vivo”, o indirettamente, in “immaginazione” il paziente alle situazioni che egli teme.

L’esposizione “in vivo” consente di ottenere risultati migliori e più rapidi rispetto a tecniche che si basano sul confronto in “immaginazione”. Il principio generale su cui si basa la tecnica dell’esposizione graduale in vivo è quello di far confrontare il paziente ripetutamente e per un lungo periodo di tempo allo stimolo fobico, fino a quando egli non si abitua. Il paziente impara, quindi, a tollerare l’ansia senza mettere in atto evitamenti o fughe fino a che l’ansia si riduce spontaneamente.

E’ importante programmare insieme con il paziente gli obiettivi da raggiungere a breve, a medio e a lungo termine, pianificando giornalmente le attività di esposizione. Solo un’esposizione costante e ripetuta, consente alla persona di abituarsi alle situazioni che sono per lui fonte di ansia. Gli obiettivi da raggiungere, devono essere definiti in termini precisi e non generici. Per esempio, l’obiettivo finale ”Diventare autonomi” dovrà essere reso più specifico: viaggiare tutte le mattine da solo sul pullman per andare a lavorare, fare la spesa da solo nel negozio vicino casa. Inoltre gli obiettivi dovranno essere misurabili, realistici, definiti nei tempi e rivolti all’azione .
Gli obiettivi dovranno essere concordati e condivisi dal paziente, all’interno di un contratto terapeutico, iniziando le attività di esposizioni a partire da ciò che è prioritario e importante per il paziente, da ciò che gli consentirà di riprendere il lavoro e una vita sociale normale. Dopo aver ottenuto i primi progressi, si chiederà al paziente di svolgere compiti più difficili. Inizialmente il terapeuta accompagnerà il paziente durante le esposizioni per poi gradualmente esporsi da solo. Il paziente apprende che l’ansia provata durante l’esposizione non è dannosa, ciò rinforza il comportamento di esposizione stesso. Egli impara a vivere le situazioni non come ostacoli insormontabili, ma traguardi da raggiungere, sviluppando un atteggiamento di sfida con se stesso. Alcuni pazienti possono essere poco motivati ad esporsi quotidianmente alle situazioni temute, perché hanno paura di stare. Possono chiedersi perché devono provare ansia, quando sarebbe meglio evitare completamente la situazione. Occorre, in questi casi, orientare i pazienti sui vantaggi che potranno ottenere risolvendo l’attacco di panico ed eliminando i comportamenti agorafobici, ricordando a loro che l’unica modalità per superare le paure, consiste nell’affrontarle in modo sistematico. Durante le esposizioni, la persona registra le attività quotidiane in un diario che il terapeuta riesamina durante la seduta.

Alla fine del trattamento dovranno essere affrontate tutte le situazione inizialmente temute ed evitate, non mettendo in atto comportamenti protettivi.

Se il programma non prevede che il terapeuta accompagni il paziente durante le esposizioni in vivo, le situazioni temute potranno essere immaginate nella mente del paziente, durante le sedute di trattamento. Inoltre, terapeuta e paziente preparano insieme schede di auto – esposizione che il paziente effettuerà come compito a casa.

Prevenire le ricadute

Negli ultimi due o tre incontri, il trattamento cognitivo e comportamentale del disturbo di panico, prevede di lavorare sulla prevenzione delle ricadute, che possono presentarsi dopo un periodo libero da attacchi di panico. Le ricadute non devono essere vissute dal paziente come passi indietro o insuccessi, ma fanno parte del processo di apprendimento, che sta alla base del superamento delle fobie. Le ricadute dovrebbero, invece, essere vissute come l’occasione nelle quali il paziente potrà esercitarsi nelle tecniche di coping, apprese durante il trattamento. Poiché le ricadute possono essere previste, occorre che terapeuta e paziente identificano potenziali aree problematiche che potrebbero presentarsi e pensano alle possibili soluzioni. Si potranno elencare frasi razionali e competitive, che il paziente potrà utilizzare per sostituire pensieri disfunzionali che possono attivare risposte fisiologiche. Occorre identificare eventuali credenze residue, non completamente smantellate e la presenza di comportamenti protettivi ed evitamenti messi ancora in atto dal paziente. Il trattamento si ritiene concluso quando il paziente è completamente libero da credenze erronee e dai comportamenti di evitamento.
Nella maggioranza dei casi, chi ha superato il disturbo, scopre che durante un occasionale attacco di panico, è in grado di gestirlo, perché ha acquisito sicurezza e una serie di strategie efficaci, che prima del trattamento non conosceva. Per alcuni pazienti possono essere previsti alcuni incontri psicoterapici per rinforzare le abilità precedentemente acquisite.

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Starbene: mente-corpo

Dott.ssa Maria Narduzzo
Psicologa Psicoterapeuta Cognitivo-Comportamentale
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